Häiriöilmoitusmenettely

Keskustelua ja informaatiota purjelennon turvallisuudesta

Valvoja: Alfalima

Rami L
Viestit: 5
Liittynyt: Ti 10.04.2007 20:08

Häiriöilmoitusmenettely

Viesti Kirjoittaja Rami L » Ti 01.05.2012 21:40

Terve purjelentäjät!

Sain pyynnön liittyä Purjelentotoimikuntaan ja ottaa vastuulleni purjelennon turvallisuusasioita. Lehdon Antin erinomaisesta esityksestä otetaan härkää sarvista ja tehdään konkreettisia toimia purjelennon turvallisuuden parantamiseksi raportointikulttuurin kehittämisen saralla. Seuraavassa muutamia ajatuksia ja ohjeet uuden raportointimallin käynnistämiseksi.

Purjelennon turvallisuus on puhuttanut useita vuosia erilaisilla foorumeilla. Kilpalentämisen yhteydessä edellisinä vuosina sattuneet tapahtumat ovat nostaneet turvallisuuskysymyksiä entistä enemmän esille. ”Onko tässä mitään järkeä, jos aina joku menee läheltä?”. Kyseinen varsin relevantti kysymys pitää sisällään sen ajatuksen, mihin nyt yritetään löytää lääkettä.

”Läheltä piti”-tilanteita on todella paljon. Niiden virallinen raportointi on olematonta ja epävirallinen keskustelu jää iltanuotioille, kukin tyylillään. Turvallisuutta vaarantaviin tilanteisiin pitää päästä puuttumaan tavalla tai toisella ennen kuin sattuu pahasti. Purjelentotoimikunnalla on mahdollisuuksia antaa suosituksia ja muuttaa kilpailusääntöjä tarpeelliseksi katsomallaan tavalla. Asioihin puuttuminen on kuitenkin mahdotonta, ellei tiedetä mihin tulisi puuttua!

Avoimen raportointikulttuurin luominen ei ole aivan yksinkertaista ja nopeaa. Ilmavoimissa vastaavan, toimivan järjestelmän luominen otti useita vuosia jatkuvaa määrätietoista kehittämistä etenkin asennepuolella. ”Asenne ratkaisee” on yksi Trafin lentoturvallisuuden teemoista ja se pitää sisällään raportoinnin. Tämän projektin tarkoitus ei missään nimessä ole kilpailla Trafin kanssa tai ryhtyä tekemään viranomaisen töitä, päinvastoin. Trafi on Suomen ilmailuviranomainen ja lain käskemä ilmoitusvelvollisuus ei poistu mihinkään tämän menettelyn myötä. Ilmoitus viranomaiselle on vastedeskin jokaisen oma tehtävä. Syystä tai toisesta ”vaatimattomammat” turvallisuuspoikkeamat jäävät ilmoittamatta viranomaiselle ehkä mahdollisten sanktioiden pelossa tai sitten asiaa ei katsota riittävän merkittäväksi. Ainakin aluksi ilmoitusmenettelyssä tärkeää roolia näyttelee anonymiteetti, joka nyt voidaan järjestää erillisen sähköpostiosoitteen turvin.

Ajatuksena on koota yhteen häiriöilmoituksia mahdollisimman laajasti kaikilta harrastajilta luottamuksellisesti ja anonyymina. Toimin henkilönä, joka kokoaa tulleet raportit yhteen, jaottelee tapahtumat aihealueittain ja julkaisee koosteen. Julkaisutaajuus tullee vaihtelemaan ilmoitusten määrän ja tarpeen perusteella. Kooste tullee olemaan malliltaan lähellä Brittien vastaavaa (http://www.gliding.co.uk/bgainfo/docume ... 011web.pdf) pitäen sisällään opettavaisimmat tapahtumat, mahdollisesti pohdintaa keskustelun avaamiseksi ym.

Seuraavassa joitakin esimerkkejä, mitä häiriöilmoitus voisi käsitellä:
- Nostooni liittyvä kone alkoi kaartaa eri suuntaan.
- Jarrut aukesivat hinauksessa.
- Konetta tarkastettaessa kentällä huomattiin kytkemätön ohjain. Kone koottu aamulla putkesta.
- Hinauskoneen laskiessa köysi kosketti maantiehen tai Räyskälän 12:lla järveen.
- Kämmenmikroa räplätessäni en huomannut oikealta lähestyvää konetta, jota minun olisi pitänyt väistää.
- Hyttysputsareita nostossa käyttäessäni kone muljahti alkavaan syöksykierteeseen - onneksi ketään ei ollut alla.
- Valitsin laskupaikan maastolaskulle liian myöhään ja vain hyvä onni pelasti pitkäksimenolta.
- Meinasin laskea pyörä sisällä. Huomasin tilanteen kaksi sekuntia ennen kosketusta.
- Maakuljetuspyörä jäi kiinni koneeseen, sain tuotua koneen laskuun.
- Lensin voimakkaaseen sadekuuroon ja näkyvyys meni todella huonoksi.

Toinen ilmoitusmalli on vikailmoitus, jolla voidaan raportoida teknisiä laatupoikkeamia. Esim:
- Moottori (XXX) ei käynnistynyt ja jouduin laskeutumaan peltoon.
- Korkeusperäsimen palloliitoksen liimaus oli pettänyt.
- Laskutelineluukun jousi oli katkennut ja jouduin lentämään luukku auki.
- Hyttysputsari hajosi lennolla ja irtosi.

Nämä esimerkit osoittanevat, että raportteja haluttaisiin nimenomaan niistä pienistä asioista, jotka toisissa olosuhteissa olisivat voineet johtaa johonkin ikävämpään tai menivät ainoastaan toisin kuin normaalisti. Yksittäinen lipsahdus ei välttämättä opeta muille juurikaan mitään, mutta jos samojen tapahtumien määrä nousee huomattavasi normaalista tai on ylipäätään yleistä niin yleensä siihen on löydettävissä syy. Kun syy on löydetty, siihen voidaan keksiä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Mikäli yksikin epämukava tilanne, vaurio tai vaaratilanne saadaan ehkäistyä, on tämä työ ollut vaivansa väärti. Jokainen voi siis omalta kohdaltaan auttaa omaa ja muiden turvallisuutta melko pienellä panoksella ja parhaassa tapauksessa saada vastineeksi säilyttää sen kaikkein tärkeimmän omaisuutensa.

Häiriö-ja vikailmoituksen toimintaohjeet:

1. Kirjaudu osoitteeseen: pursikuski (at) gmail.com (salasana on edellä mainittu käyttäjätunnuksen osa ennen @-merkkiä.).
2. Lähetä sähköposti-ilmoitus osoitteeseen: purjelentoturva (at) gmail.com.
3. Mainitse ilmoituksessa ainakin seuraavat asiat:
a. HÄIRIÖILMOITUS vai VIKAILMOITUS
b. Missä? (Ilmassa, maassa, liu’ussa, nostossa, kilpailussa…)
c. Milloin?
d. Mitä tapahtui? (Mahdollisimman hyvä kuvaus)
e. Ympäristötekijät
f. Muuta huomionarvoista

Pyrin lisäämään Pulinajakson turvallisuusosioon kiinnostavia artikkelilinkkejä ym. luettavaa. Ajatuksenani on laatia eräänlainen toimintakortti tai tarkastuslista ilmassa tapahtuvan onnettomuustilanteen hallintaan koneelle, joka ottaa ensimmäisenä johtovastuun pelastustoimien aloittamiseksi. Otan mielelläni vastaan, suorastaan vaadin palautetta ja kehitysehdotuksia järjestelmän toimintaan ja palstan kehittämiseen.

Toivottavasti me kaikki haluamme kantaa vastuuta omasta ja muiden turvallisuudesta ja lisätä sitä kaikin käytettävissä olevin keinoin. Etsitään asioille syitä, ei syyllisiä.

- Rami Lindström

Avatar
Nikke
Viestit: 56
Liittynyt: Ke 30.11.2005 18:02

Re: Häiriöilmoitusmenettely

Viesti Kirjoittaja Nikke » Ti 01.05.2012 23:36

Rami L kirjoitti:Terve purjelentäjät!

Häiriö-ja vikailmoituksen toimintaohjeet:

1. Kirjaudu osoitteeseen: pursikuski (at) gmail.com (salasana on edellä mainittu käyttäjätunnuksen osa ennen @-merkkiä.).
2. Lähetä sähköposti-ilmoitus osoitteeseen: purjelentoturva (at) gmail.com.
3. Mainitse ilmoituksessa ainakin seuraavat asiat:
a. HÄIRIÖILMOITUS vai VIKAILMOITUS
b. Missä? (Ilmassa, maassa, liu’ussa, nostossa, kilpailussa…)
c. Milloin?
d. Mitä tapahtui? (Mahdollisimman hyvä kuvaus)
e. Ympäristötekijät
f. Muuta huomionarvoista
Voisiko PT:n sivuille laittaa turvallisuuslomakkeen, joka osaisi kysyä asiat suoraan oikeassa muodossa? Liiton sivuista löytynee palautelomakkeelle valmis moduuli. Tällöin ei myöskään pääsisi lukemaan lähetetyistä viesteistä muiden lähettämiä ilmoituksia.

MiMutru
Viestit: 80
Liittynyt: Ma 28.11.2011 23:24
Paikkakunta: Hyvinkää/EFRY

Re: Häiriöilmoitusmenettely

Viesti Kirjoittaja MiMutru » La 26.10.2013 12:22

OSTIV Training and Safety Panel´in kokouksessa parasta aikaa 25.-26.10.2013 keskustellaan siitä, miten häiriö/vaurio/onnettomuusilmoituksia vähintäänkin lukumäärätasolla voitaisi koota yhteen ja verrata lentotoimintamääriin eri maissa. Myös European Gliding Union kuin pohjoismaisellakin purjelentoliittojen tasolla on koetettu tietoja saada kokoon. Muista pohjoismaista ja eur.tasolla yhteensä noin 10 maata pystyy toimittamaan varsin pätevät lentotunteja, lentojen lukumääriä sekä accident/incident -lukumääriä koskevat tiedot. Koska liitot saavat ne jäseniltään. Taikka paikallinen onnettomuustutkintaviranomainen tekee sen tason tilastotiivistelmiä mistä arvoja saadaan kokoon.

Meillä ei tainnut tämäkään kokoaminen lähetä käyntiin mitä Lindström yritti. Ehkä kanava tai formula ei ollut sopiva. Joutunemme edelleen yrittämään keinoa millä

- TraFi saataisiin antamaan tilastoarvot ulos purjelentokoneilla lennettyjen lentotuntien sekä starttien määrästä (koska se heillä ilma-alusten omistajilta koottuna vuosittain tulee),

- OTKES saataisiin tiivistämään purjelentotoiminnassa tehtyjen raporttien lukumäärän, onnettomuuksien lukumäärän ja mahdollisesti loukkaatuneiden tai kuolleiden lukumäärän, ja jos vain mahdollista, ilman tunnistetietoja sen enempää - tiivistetty tapahtumakuvaus mitä sattui. On aivan varmasti taso mitkä tiedot he voivat koostaa ilman että yksityisyys on tapahtumakohtaisesti uhattuna.

Sitäpaitsi, Suomessa oli kausi 1992-2006 täysin ilman kuolemaanjohtaneita. Emme tosin tiedä kunnolla, paljonko noissa oli sellaisia onnettomuuksia missä henkikin oli hiuskarvan varassa. Mutta nyt olemme jo tuon jakson aikana arvellussa tilanteessa, että sitten kun taas alkaa sattumaan, emme kovin hyvä tiedä mihin puuttua kun emme saa tietoja missä kohdin purjelentäjä touhuavat tavalla mitä ei pitäisi tehdä ja johon pitäisi turvallisuustyötä kohdentaa.

Jotenkin kuitenkin tuntuu, että suomalainen ilmailija ilmoittaa sattumuksista viranomaiselle, ja koska on pakko tehdä niin. Eikä taideta olla kovinkaan valmiita vapaaehtoiseen hyvän ilmailutavan mukaiseen raportointiin vaikka sitten Ilmailuliiton puolelle jos niin sovitaan ja vain sillä tavoitteella että raportointi sattumuksista on kaikkien kannalta etu. Vaikka varmaan hölmöileminen itseään hävettäisikin. Tämäkin on taas yksi hyvän ilmailutavan asia, jos meillä airmanshippiä on ?

Terveisin
Mika Mutru
SIL/PT

Vastaa Viestiin